引言
一提起在精神运动康复中使用平板电脑作为数码媒介，人们脑中就会立即本能地浮现以下想法：“精神运动康复领域是要与身体打交道的。平板电脑？不用了，谢谢！”“年轻人花在屏幕前的时间已经够多了！”“他们不需要精神运动康复师陪他们玩平板电脑！”诸如此类。这些感叹，虽带有夸张成分，却也不无道理，因为平板电脑看似与我们职业的基本观念背道而驰。如果儿童被吸引力巨大的刺激完全“勾”住，仿佛看不到、听不到我们了，那么治疗关系从何谈起？如果仅有两只手指在屏幕上疯狂滑动，又怎能唤起其身体体验？当儿童被定在屏幕前一动不动，我们又如何通过整体视角了解其全身？
然而，一旦熟悉这个工具，我们就能发现其吸引人之处。事实上，我们难以否认，对于大多数儿童，平板电脑会瞬间吸引他们的注意力。而所有可能成为关系出发点，可以作为跳板达至愿望冲动的物件，都值得我们考虑。但是，在精神运动康复疗程中，要怎么调整平板电脑的使用方法，才能避免这些潜在危险呢？
两年以来，我们在工作的私人诊所频繁、定期地使用平板电脑作为治疗媒介之一。该诊所主要接诊有学习障碍和/或行为障碍，以及有自闭症谱系障碍的学龄儿童与青少年。
本文仅讨论以教育、认知、精神运动机能为游戏目的2 的平板电脑应用程序，并不讨论电子游戏范畴的应用程序，因为儿童通常已在后者上花费了太多时间，且已有大量文献讨论相关行为对儿童心理及认知的正负面影响。（Bach et al，2013）
对平板电脑使用的组织及量化
很明显，我们必须精打细算、谨慎节制地使用平板电脑。它的使用既不应成为惯用做法，每次使用时间也不应超过几分钟。我们应提前规划好平板电脑的使用，万万不可在不知进行什么项目时将它搬出救急。同样，在每次治疗开始前，应与儿童提前约定用平板电脑玩的局数或使用时间（可用Time Timer®计时器帮助计时），从而避免儿童不愿停下，要求“再玩一局”的状况。此外，为免不必要的干扰，应确保设备处于静音状态，且关闭可能出现的广告3。一旦设立好规则，把平板电脑交到儿童手上后，我们常常很快就能观察到其使用方法的异常之处：其手指的点击和滑动看起来不受调节，且在每一局都特别急于尝试。平板电脑直觉式的使用界面，让使用者更容易在未对动作进行实际调节及心理化时，表现出某种形式的冲动。此时正是恰当时机，向患者提议改变独玩时的习惯，建议其采用另一种方法或时间性（temporalité）。精神运动康复师正是在此时体现其重要性。
在讨论其带来的康复作用前，我们根据不同情况与患者障碍，总结出了平板电脑可以扮演的一些角色，以下为不完全列表：
- 巩固：用于一项复杂任务、或患者不喜爱的任务后；
- 过渡：从动态活动转向桌前静态活动时；
- 调节：在运动机能过于躁动且扰乱正常治疗时；
- 吸引注意力：当注意力过于不稳定时；
- 仪式性：用于结束一次治疗的仪式。
在选择平板电脑的具体使用方法和使用时机时，可用以上所列作为初步指引。本文目的并非根据精神运动主题4 列出所有应用程序，而是引出横向思考及跨应用思考。
确定需要强化的方面
显而易见，视动协调能力和手指分离能力是使用平板电脑时最需要用到的能力。视觉空间组织能力也是主要训练点之一，特别是对于有学习障碍的患者而言。因为可以调动这些功能的应用程序数量庞大，我们有必要根据每个游戏重点训练的精神运动功能，将其归为几类：
- 视动协调功能：包括视线追随，“顺线走”类型游戏；
- 视觉感知能力：如在复杂背景中找出特定物品的游戏，“找不同”游戏；
- 视觉构建能力：拼图、七巧板等。
尽管这些练习都会调动基本视觉注意力，我们仍可利用其间差异来微调康复方向，以配合相应治疗模块（Fodor，1983）。必须强调，三维构建游戏（如积木、乐高®等）仍是不可或缺的（Soppelsa，Albaret，2004），单纯使用平板电脑容易造成对该类型测试的忽略。
除此以外，很多应用程序都可以锻炼患者的执行功能，这些程序需要使用者对动作加以抑制，或始终将目标保持在工作记忆中，或根据情况灵活发挥以有效组织行为（Miyake et al.，2000）。我们可以利用组织性游戏任务来帮助儿童调节其活动，具体方法包括询问其认为可用的策略，以及其游戏时的思维组织方式。在儿童进行游戏时，我们可以口头指导他们，也可以鼓励他们自我指导，独立完成。这些方法的目的为促进患者进行元反思（métaréflexion），解决问题，凭自我指引学习（Meichenbaum，1969），组织心智活动（de La Garanderie，1988），以及加强特别认知策略（Polatajko，2001）。它们可以帮助使用者从凭直觉完成任务，发展为运用假说演绎法来组织行为。
游戏成绩或得分固然很大程度上与表现相关，并不适合所有患者，却也有其意义所在。例如，我们向儿童提议一种策略，在采取该策略后，他的游戏结果有所提升（如用时更少、分数更高、与康复师对战时获胜次数更多），在他看来，这就成为一种看得见的正向反馈，且会鼓励他吸收、同化这一新策略。我们意识到，游戏在维持参与者内在激励5 机制方面有特定作用（Bach et al，2013）。
某些所谓刺激大脑的游戏，尽管宣称是“益智”游戏，却并不能让儿童明显变聪明。玩这种游戏（如X游戏），最多只能让儿童更娴熟地掌握针对X游戏的特殊技巧，让他在X游戏或非常相似的游戏中取得更好成绩。然而，我们的目标不是将儿童培养为X游戏的世界冠军。因此，在选择应用程序时，就应先提出疑问：该游戏是否可以帮助儿童将某种认知策略或运动技巧泛化为普适的能力？
临床应用表现
我们在为一位有视觉空间障碍的儿童进行康复时，让他使用了一款“找不同”游戏应用6。他只需轻触两张图片中有所不同的区域。我们首先让儿童尽可能地寻找，然后询问他找不同时所用策略。第二轮游戏时，我们建议他每次都将视线从左扫到右，以确保能找到所有不同点。通常，儿童的表现都会有所提高，比如完成得更快，或遗漏的更少。此时，我们便会鼓励他保留这一看似更有效的技巧，并尝试将其用在别处。比如说，我们会将几张纸牌在他面前排成一排，让他说出所有红色纸牌的点数，或看到的所有七点纸牌。如果他的表现证明他已吸收之前视线从左扫到右的技巧，我们会建议他在做作业或检查作业时也采用这一方法。我们选取平板电脑作为出发点，因为它有趣、吸引人，同时操作简便，让儿童免于使用可能会干扰视觉目标的书写工具。通过定量、有组织地使用特定程序，可以加强某特定能力；随后，该能力可运用于另一情境，并最终泛化为普适策略。这种以泛化为目的，脱离情景的设置（Tardif, 1999 ; Vianin, 2009），适用于锻炼学习障碍患者的多种精神运动功能。所幸，此类针对神经视觉层面的康复并不会影响我们关注儿童的整体姿势，其玩游戏时的肌张力调节，以及在游戏中获得的愉悦。
在其他康复设置中，我们用平板电脑作为出发点，同样取得了可喜的结果。我们使用了一款需要用拇指和食指捏合不同目标并使之消失的应用程序7。该程序的优势在于对手势的区分：除非用手指捏合目标，其他手势均对目标无效。如此，儿童可以专注于其手指的精细捏合动作，并强化该动作，以便稍后将其转用到整体性更强的操作当中（如串珠子）。手部的灵巧性在优化、泛化后，进一步转化为更复杂的运用能力（如系鞋带）。
在书写方面，平板电脑的效果同样惊人。我们接诊的书写障碍患者中，很多都对书写有明显抵触，却对用平板电脑做书写训练表现出毫不掩饰的兴趣。训练手指的精细运动机能是有益的。触摸屏可以将手指灵活性和书写能力结合在一起，让不同功能的联合作用更为顺畅，因此是较理想的工具。当然，躯体性训练不可减少，如整体运动（彩带、分部分放松身体等），或在沙盘、大画板上画出各种印记。但在此类训练之余，用手指或电子笔在屏幕上写画，既能保持儿童积极性，又尽可能贴近地锻炼了书写动作，是针对书写功能的额外支持训练。
投入治疗关系
电子设备看似会局限患者与康复师间的合作，但很多应用程序都允许二人共同游戏，不管是一人一局、一对一，或二人同玩。但我们完全不必局限于这些玩法。
我们可以用平板电脑为运动创造机会，这听起来有些自相矛盾，却是相当有鼓励效果的做法。举个例子，我们可以设一个有趣的设置，患者每输掉一小局游戏，就需要做一组身体训练作为“惩罚”。如此，患者会尽其所能去赢得游戏，而游戏的终局往往会让患者情不自禁地放松而笑，同时也不知不觉地做了应有训练，如哑剧游戏、杂耍球训练等。我们也可以在某些精神运动训练径（parcours moteur）中加入平板电脑。这需要儿童在动态和静态之间迅速切换，训练其注意力或情绪的重组能力。此外，该活动还能一定程度上训练儿童的适应性，因为他需要很快放开平板电脑，回到训练径中。
如果儿童同意，我们可以利用平板电脑内置的照相与摄像功能，促进儿童的自发运动和/或改善某种形式的动作抑制。在实际工作中，我们会与儿童一起尝试以下项目：尽可能久地保持最佳姿势，直到快要失去平衡；做出最吓人的鬼脸；以最明显地方式表现情绪；或共同编作一小段舞步。此外，平板电脑还有一个附加好处，即可以利用其它应用程序，进一步加工已有影像资料。例如，我们可以通过某些软件，将照片变成特定块数的拼图8，或更进一步，在锻炼社交技巧的模块中，通过软件将照片制作成“表情包”9。我们强调，不应将平板电脑与运动分离开来。固执地想要让儿童在屏幕前强化空间定位功能，忽视儿童在现实空间中的运动，忘掉空间表征源于运动（Piaget，1985），以及“……身体与空间的原始关系，只能通过运动来建立”（ Giromini，2011，p. 181），都是不可取的。
由平板电脑的设计局限开发新的可能性
从感官角度来说，触控平板电脑并不能带来什么触感。的确，它可以凭精良的美术效果，让我们感觉自己在绘画、弹琴、拼拼图、翻书页，但我们所做的无非是在同一块玻璃板上滑来滑去。当所做一切在感官上都是单调的，我们又如何能表达这段体验？因为缺乏质感、凹凸、味道或其他所有帮助我们探索外在及内在世界的感觉传入，我们无法开展感觉整合工作，从而通过有效处理不同类型的感知，达到调节行为的目的（Ayres，1972）。即使对听觉-视觉功能有所作用，平板电脑缺少感觉反馈的弱点，进一步说明了单独使用平板电脑是不足够的。这从某种意义上证明，我们在治疗中使用的真正的三维物件，比如有气味的橡皮泥，或者肌张力-运动和姿势性的游戏，并不会因为新科技而过时。不过，电子设备在感官体验上的匮乏，却在我们接诊的某一位患者身上起到了良好效果。一位有自闭症谱系障碍的患者对触觉极度敏感，以至拒绝一切物体与其皮肤的接触。然而正是由于平
板电脑贫乏、中性的触觉体验，让这位患者较易接受，并利用其一定程度实现手部的工具化。
部分应用程序可以帮助使用者获得本体感受反馈，甚至一定程度上弥补感觉的单一性。这些软件可以检测机身的倾斜和旋转度（如滚动小球穿过迷宫的游戏），手指按压屏幕的强度（绘图类型应用程序），以及手指滑动的速度和方向（如保龄球游戏），因此可以提供体位觉和运动觉的信息，尽管只限手指及手掌范围。然而，尽管这类游戏对肌张力的调节有益，在玩游戏时不间断地调整机身角度常常会让使用者变得兴奋。因此，我们重申本文最初的立场：应精打细算、谨慎节制地使用平板电脑。
精神运动康复师的工具箱
平板电脑正如一把瑞士军刀，有着多种多样的功能，以下为不完全举例：
- 秒表或倒计时器：测试必备工具；
- 节拍器：用于组织节奏的感受；
- Time Timer®计时器：以直观的视觉方式帮助构建时间；
- 音乐库：资源取之不尽；
- 照相机、摄像机；
- 记事本：用于记笔记。
仅为起步阶段
在教育及医疗领域引入新科技仍处于摸索阶段，其研究前景无论在科研、诊断还是治疗方面都很广阔。旨在帮助精神运动康复师记录评估结果的应用程序已在讨论中。科研中越来越常借助应用程序管理问卷调查结果。部分医生已在使用平板电脑应用程序来实时追踪病人的用药频次，并监测效果10。针对有自闭症谱系障碍人群的专业网络上，特殊应用程序发展迅速，从视觉规划，到利用增长曲线为任务排序，再到协助沟通的程序11，兼而有之。这些程序的目的是改善日常生活12。针对无语言儿童，一款疼痛度量表程序已被证明有效，该程序利用触摸屏让儿童可以指出疼痛部位及程度13。语言方面，人们已在思索如何利用电子设备的声音识别功能帮助口语康复，并推荐使用多媒体工具帮助获得词汇能力（El-Zein et al，2013）。书写动作方面，针对不同年龄段研发的最新专门应用程序，加上符合人体工学的材料，配合电子笔、屏幕支架等，已让书写康复方式有了很大改观。部分使用生物反馈技术14 的应用程序配有动态视觉界面，可以指引使用者调整呼吸，直到达到放松状态15。某些科技可以利用平板电脑的摄像头检测使用者的动作16，我们可以利用该技术研发能够检测使用者动作是否标准的程序（如舞蹈游戏）。多重残疾领域对平板电脑有着极高评价，因为其使用只需很少的运用能力，让活动极其受限的卧床儿童也能借此增添一个通往世界的窗口17。法国教育部在关于将平板电脑纳入小学教学的报告中表示其“……有切实用途，可为学生带来附加价值。同时，教师亦充分反映了其对教学方面和技术方面的益处”（2014，p.76）。此外，针对阿尔兹海默症相关疾病患者，已存在许多促进社交、刺激认知且容易上手的应用程序18。
总结
尽管本文开篇呼吁在精神运动康复治疗中谨慎使用平板电脑，事实显示，只要掌握好分寸，它完全可以与其他媒介一样有效。除了利用其对年轻患者的吸引力，我们还可以开发创造性的治疗计划与设置，用符合精神运动康复学基本理念的方法来使用平板电脑，确保患者与他人的互动，鼓励其运动，并促进其技能泛化。文中介绍的不同情形表明，我们希望通过使用平板电脑，在之后更好地脱离它。我们设置的平板电脑使用环节永远很短，且与其他全身训练相结合，其目的并非沉浸于虚拟世界，而是打开关系。因触控平板电脑而失去“接触”，实属憾事。实际上，其吸引力不应被视为一种捷径，而平板电脑也绝不能代替康复师及必不可少的感官或感知-运动训练。未经深思熟虑，没有考虑使用设置、时间性以及治疗目的就使用平板电脑，是极其不妥的。
让我们尽量抛开思维定式，避免先入为主地相信新科技与精神运动康复不可并存，并积极投入实验当中，尽力开发可用于精神运动康复的新治疗媒介。当然，也不可走向彻底依赖科技的另一极端；如果用电子科技完全取代康复师的创造力，将是万分可惜的。
1 译者注：MIP，精神运动康复学国际硕士 / 2 又称Serious Game（意为“严肃游戏”），是一种意图将趣味性与功能性（如教育、组织规划、交流沟通等）相结合的游戏。 / 3 免费版应用程序极少允许用户关闭广告。/ 4 相关信息可参考以下网站：http ://ipadpsychomot.free.fr。该网站不断更新，根据不同精神运动主题对应用程序进行了分类汇编 / 5 内在激励是指完成任务本身带来的满足感。/ 6 Différences® / 7 Dexteria® / 8 ABC Puzzle® / 9 Autimo® / 10 Adscientiam® / 11 <learnenjoy.com> / 12 2014年，巴黎ITASD大会 / 13 Doloris® / 14 Biofeedback，在主体之情的情况下，借助仪器使其生理指标可视化，形成反馈 / 15 Respirelax® / 16 Extreme Reality®，V-Motion Gesture Control System® / 17 igen.fr/ipad / 18 alzheimers.org
参考文献: Albaret J-M., Kaiser M-L. et Soppelsa R. (2013). Troubles de l’écriture chez l’enfant. Paris : Solal. / Ayres, J. (1972). Sensory integration and Learning Disorders. Los Angeles : CA. / Bach, J-F., Tisseron S., Houdé, O. et Léna, P. (2013). L’enfant et les écrans - Avis de l’Académie des Sciences. Paris : Le Pommier. / El- Zein F., Solis M., Vaugh S., Mc Culley L. (2013) Reading comprehension interventions for students with autism spectrum disorders : a synthesis of research. Journal of Autism and Developmental Disorders, Nov 12, 2013. / Fodor J-A. (1983). The modularity of mind. Cambridge, MA : Bradford/MIT Press. / Giromini, F. (2011). Le point de vue philosophique : apports de la phénoménologie. Manuel d’enseignement de psychomotricité. (179-189). Paris : Solal. / Meichenbaum D. et Goodman J. (1969). Reflection impulsivity and verbal control of motor behavior, Child Development, 40, 785-797. / Miyake A., Friedman N.P., Emerson M-J., Witzki A-H. et Howerter A. (2000). The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex “frontal lobe” task : a latent variable analysis. Cogn Psychol, 41, 49- 100. / Piaget, J. et Inhelder, B. (1985). La représentation de l’espace chez l’enfant. Paris : Puf / Polatajko, H-J., Mandich, A. D., Missiuna, C., Miller et al. (2001). Cognitive Orientation to Daily Occupational Performance (CO-OP) part III, the protocol in brief. Physical & Occupational Therapy in Pediatrics, 20, 107-123. / Tardif, J. (1999). Le transfert des apprentissages. Montreal : Editions Logiques. / Vianin, P. (2009). L’aide stratégique aux élèves en difficulté scolaire. Pratiques pédagogiques, 5, 175-190. Bruxelles : De Boeck. / 报告 - Rapport du ministère de l’éducation nationale de l’enseignement supérieur et de la recherche : « Expérience tablettes tactiles à l’école primaire » (Avril 2014) / 网页 - http://www.igen.fr/ipad/l-ipad-comme-outiltherapeutique-20993 / http://learnenjoy.com / http://www.itasd.org / http://www.alzheimers.org.uk/site/scripts/documents_info.php ?documentID=2616&pageNumber=3 / http://ipadpsychomot.free.fr (Site d’applications référencées par des psychomotriciens et classés par thèmes psychomoteurs